Tratamientos farmacológicos para la Dermatitis Atópica

En este apartado hacemos referencia, a modo informativo, de los tratamientos farmacológicos existentes hoy día para tratar la atópia. Debe tenerse en cuenta que dichos tratamientos deberan ser prescritos por un médico, y nunca se recurrirá a la automedicación ya que el proceso de atópia requiere de un importante seguimiento médico para valorar si resultan efectivos según cada caso.

 Tratamiento del picor:

  • Anestésicos locales: La benzocaina y la lidocaína pueden ser empleados en casos de prurito severo por su baja toxicidad. En cualquier caso, su uso en niños deberá ser aconsejado por un médico. Un caso concreto es el de la capsaicina. Al principio provoca un aumento de la sensación de enrojecimiento y picor pero, tras su uso prolongado (3-4 veces al día) es capaz de neutralizar la señal neurológica causante del prurito, siendo efectiva en casos de picor localizado.
  • Antihistamínicos: Aunque su uso por vía tópica no siempre es aconsejable, ya que pueden producir reacciones alergicas, son de ayuda en algunos casos de prurito. El más utilizado es la difenhidramina. Existen dos tipos de antihistamínicos, los sedantes y los no sedantes. Los primeros (ciproheptadina, hidroxicina…) son más efectivos, aunque existen otros menos sedantes que también han demostrado cierta eficacia (loratadina, cetirizina, terfenadina…). En cualquier caso, siempre que se utilicen preparados tópicos que contentan estos medicamentos, deberan extremarse precauciones frente a la exposición solar, ya que son medicamentos altamente fototóxicos.
  • Corticoides tópicos: No tienen un efecto áltamente efectivo contra el picor, pero en ocasiones pueden ser útiles si se emplean conjuntamente con lubricantes de la piel. El más empleado es la hidrocortisona.
  • Agentes contrairritantes: Son productos como el mentol, el alcanfor, el amoníaco…Al aplicarlos sobre la piel producen una leve irritación local más intensa capaz de amortiguar a la que se tenía.

 Tratamiento de las lesiones:

  • Corticoides tópicos: Son muy eficaces en las formas leves y moderadas de la enfermedad. Se usaran conjuntamente con tratamientos emolientes. Existe un ámplio abanico de moléculas, desde corticoides de baja potencia hasta corticoides más fuertes. La elección de éste vendrá condicionado por la zona que presenta el brote, el estado del mismo, la edad del paciente…Es importante no recurrir a la automedicación, ya que los efectos secundarios de estos tratamientos son elevados. Para evitarlos se establecerá una pauta de duración específica según el caso. Por norma, su uso no deberá extenderse más de 10 días.
  • Corticoides orales: Su uso se reserva a las formas graves de la enfermedad. Si bien mejoran de forma evidente el aspecto de las lesiones, su retirada puede provocar una reagudización del cuadro de atópia. El uso de corticoides por vía oral debe ir asociado a un tratamiento de rehidratación de la piel.
  • Macrólidos inmunosupresores: Este grupo de medicamentos han demostrado una alta eficacia en casos graves de atópia. Aún así, son el tratamiento de última elección cuando los anteriores no han resultado eficaces, ya que presentan un perfil de seguridad menor. Es por ello que se recomienda precaución en su uso, limitándose a periodos cortos de tiempo y de aplicación intermitente. No estan recomendados en niños menores de dos años ni en personas inmunodeprimidas. Las moléculas más empleadas son el tacrolimús y el pimecrolimús. El primero se usa en pomadas al 0,1% dos veces al día durante un máximo de tres semanas, pasando a la pomada al 0,03% dos veces al día hasta la remisión de las lesiones. En niños se usa la misma pauta pero con la pomada al 0,03%. En el segundo caso, se puede usar en las fases agudas de la enfermedad por presentar un perfil de seguridad mayor frente al anterior. Es posible administrarlo durante periodos más largos.
  • Ciclosporina: Su uso se limita a pacientes con formas graves de atópia. La dosis está establecida en 3-5mg/kg/día. Este tratamiento mejora rápidamente los síntomas, pero en ocasiones la enfermedad tiende a recidivar tras su suspensión.
  • Radiación ultravioleta B (UVB): Solo en pacientes graves y dependiendo de la edad. Se emplea radiación de banda 311 µm y, generalmente, son necesarias muchas sesiones para obtener resultados.

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Medidas Higiénicas para combatir la piel atópica

La base de todos los tratamientos contra la atópia, bien sean farmacológicos o higiénicos, es la de mitigar el prurito, la xerosis (sequedad), la inflamación y la infección, en el caso de que aparezca. Aún así, de entre todos los tratamientos existentes en la actualidad no encontramos ninguno 100% eficaz, de manera que una buena educación higiénica hacia el paciente resulta fundamental para evitar brotes y recidivas de la enfermedad. Es muy importante que el paciente conozca su enfermedad y que aprenda, ya desde niño, a cuidar su piel.

 MEDIDAS DE HIGIENE Y CUIDADO PERSONAL DE LA PIEL:

  • Evitar una temperatura ambiente elevada en casa, ya que el calor excesivo es mal tolerado.
  • Una escasa humedad ambiental provoca sequedad en la piel. Evitar tener la calefacción por bomba de aire a demasiada temperatura, ya que seca el ambiente.
  • Evitar el contacto directo con lana, plásticos y gomas.
  • Los alimentos capaces de liberar histamina en grandes cantidades, favorecen la aparición del prurito, por lo tanto deberan evitarse, en la medida de lo posible (p.e., cítricos, café, cacao, fresas, mariscos, leche, huevos, frutos secos…).
  • En el caso de niños en edad vacunal, se tendrá que evitar la administración de vacunas con virus si a su vez se le está tratando con esteroides orales.
  • Deben evitarse tratamientos tópicos que contengan antihistamínicos, neomicina o sulfamidas.
  • Evitar el uso de perfumes sobre la piel lesionada.
  • El paciente deberá intentar no rascar las lesiones, ya que puede empeorar dichas lesiones o, incluso, favorecer la aparición de infecciones. En el caso de los lactantes y niños, es aconsejable mantener las uñas cortadas para evitar que se dañen la piel.

¿Que podemos hacer para mejorar los brotes?

Es recomendable bañarse en lugar de ducharse, durante al menos 20 minutos con agua templada. Añadir alguna sustancia emoliente al agua, como los coloides de avena, ayuda a calmar la inflamación y el enrojecimiento. En el caso de usar jabones, estos deberan ser de pH ácido y no contener sustancias irritantes. Si se utiliza esponja, debe ser suave, del tipo natural.

  • La piel se secará suavemente y sin frotar. No está recomendado el uso de secadores de aire caliente.
  • Después del baño, aplicar una crema emoliente por toda la piel. En el mercado hay un gran surtido de éstas, siendo las que contienen ácidos omega (aceite de onagra, ácido linoleico) o ceramidas las más aconsejables. Es mejor evitar las que contiene urea, ya que la piel atópica en pocos casos la tolera.
  • En caso de lesiones graves, pueden realizarse curas oclusivas con agentes hidratantes. P.e., si se presenta un brote en las manos, es frecuente aplicar agentes hidratantes y cubrirlas con guantes de algodón para favorecer la penetración de los activos.
  • A la hora de vestir, es preferible elegir tejidos de algodón. Evitar usar ropa ajustada, áspera o que arañe la piel. Es recomendable quitar las etiquetas de las prendas para que no ejerzan roce.
  • La exposición al sol resulta beneficiosa, siempre siguiendo medidas de protección y siempre y cuando el paciente no esté sometido a tratamiento farmacológico con antihistamínicos o antibióticos, ya que pueden resultar fotosensibilizantes.
  • Para aliviar el picor se puede enfriar el área afectada con compresas frías.
  • Es importante seguir las pautas médicas en el caso de estar bajo tratamiento farmacológico. Cumplir con las dosis y la duración de los mismos puede asegurar el éxito.

¿Que productos hidratantes son los más adecuados?

La piel está compuesta por ácidos grasos, ceramidas y colesterol, sustancias responsables de su protección frente a agresiones externas, y que juegan un papel importante en el mantenimiento de su hidratación. Las personas con atópia presentan un desequilibrio en la barrera lipídica, provocando pérdida de agua y deshidratación, lo cual se traduce en la aparición de fisuras microscópicas a través de las cuales pueden penetrar alérgenos, responsables del proceso de inflamación e irritación característicos de la patología. Es por este motivo que los productos hidratantes que escojamos deberán aportar a la piel esos ácidos grasos que le faltan, suavizando la piel y aportando elasticidad y sensación de bienestar al paciente. Son lo que llamamos “productos emolientes”.

Los más utilizados son los productos en forma de aceites, lociones (sin alcohol), cremas o pomadas.

En su formulación contienen aceites minerales o vegetales, ceramidas, humectantes (glicerol), antipruriginosos (glicina) o activadores de la regeneración cutánea (dexpantenol). Pueden contener también sustancias como la urea o el ácido láctico que, según su porcentaje, tiene poder queratolítico, acción de gran utilidad cuando el paciente presenta zonas engrosadas (con rugosidades). Aún así, no todos los pacientes toleran la urea, ya que en zonas no especialmente engrosadas, su aplicación puede dar sensación de picor y escozor.

Los preparados hidratantes deberan aplicarse diariamente, a ser posible dos veces al día, y preferentemente, después del baño ya que la absorción de los componentes es mayor.

Definiremos ahora cada formulación según sus características:

  • Aceites de baño: Suelen ser mezclas de diferentes aceites minerales o vegetales que, añadidos al agua del baño, forman una capa fina sobre la piel, evitando la pérdida de agua de la misma.
  • Cremas: Son emulsiones de fase externa acuosa, muy ricas en agua, cuya formulación ligera permite ser utilizadas en el rostro. Se recomienda su uso después del baño.
  • Pomadas: Son emulsiones de fase externa oleosa, con lo cual el porcentaje de fase grasa es superior a la crema. Tiene un mayor poder oclusivo frente a las anteriores, con lo cual son recomendables para zonas de mayor sequedad y rugosidad. Por su galénica “más espesa”, no es agradable aplicarlas en la cara ni en zonas de mucho vello.
  • Lociones: Son más fáciles de aplicar que las anteriores debido a su mayor proporción de fase acuosa, aunque su poder de protección y reparación de la piel es muy inferior. Se deberá tener en cuenta a la hora de escoger, que la loción no tenga perfumen que puedan irritar la piel.

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Sintomatología

El síntoma general es el prurito (picor intenso) acompañado de eritema y suele aparecer de forma brusca. Este puede ser llevadero pero en estados agudos puede resultar incapacitante para la vida diaria. El resto de sintomatología son efectos secundarios al rascado de las lesiones, pudiendo desencadenar en pápulas y vesículas, liquenificación, costras, dermatitis exfoliativa y/o impetigización.

Dentro de las lesiones cutáneas, encontramos diferentes manifestaciones:

LESIONES AGUDAS:

  • Pápulas exudativas.
  • Vesículas.

LESIONES SUBAGUDAS:

  • Vesículas.
  • Áreas de liquenificación (costras y escamas).

LESIONES CRÓNICAS:

  • Nódulos y placas sobre zonas de piel engrosada y fibrótica, de color rojo mate y muy pruriginosas.

Sobre cualquiera de estas lesiones puede desarrollarse una infección por Staphylococcus aureus. La bacteria puede penetrar a través de las grietas de la piel, favoreciendose esta entrada con el rascado, y colonizar las lesiones, agudizando aún más el cuadro clínico. Por otro lado, en casos graves la piel puede ser más vulnerable a padecer infecciones víricas por herpes simple, Molluscum contagiosum, así como infecciones fúngicas.Tras el establecimiento del tratamiento adecuado, es posible que la zona presente áreas de hipo o de hiper pigmentación, las cuales puede que no desaparezcan nunca.

¿Cuando suelen aparecer los síntomas?

  • Lactantes: Es frecuente, entre la 6ª y 12ª semana de vida, la aparición de una dermatitis eritematosa, pruriginosa, que cursa con lesiones exdudativas en zonas localizadas de las mejillas, pómulos, zona perioral, frente, cuero cabelludo, mentón y pabellones auriculares. Cuando las lesiones aparecen antes del 3º ó 4º mes, hablamos de una dermatitis seborreica. Se cree que esta dermatitis puede ser una forma de inicio de una dermatitis atópica. Las lesiones suelen ser exudativas y húmedas.
  • Niños: Comparten manifestaciones semejantes al lactante, aunque predominan los signos de enfermedad cutánea crónica (liquenificación con piel dura o seca, pliegues cutáneos muy evidentes como consecuencia del rascado). Las zonas más afectadas son las de flexión (codos y rodillas), pliegues de la muñeca, nuca, nalgas, así como la zona perioral y periorbitaria.

 

  • Adultos: Las manifestaciones pueden ser difusas con una ámplia distribución por todo el cuerpo. Las más comunes suelen aparecer en zonas de flexión, manos o pies. Un signo frecuente de atopía en adultos es la dermatitis del párpado superior.

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Clínica de la piel atópica

La dermatitis atópica no es más que una expresión de la atópia en sí. Si bien es difícil encontrar una definición adecuada del término, se podría resumir como la existencia de hipersensibilidad frente a proteínas heterólogas.

En la aparición de la atópia intervienen mecanismos inmunológicos, genéticos, ambientales, idiosincrásicos de la propia piel del individuo atópico, factores externos como la dieta, aeroalérgenos, microorganismos, sequedad ambiental, disminución de la temperatura…

La atópia se caracteriza por la aparición de una triada clásica: asma, rinoconjuntivitis y dermatitis. Si bien estos síntomas son los más comunes, también se ha asociado a atópia algunos tipos de jaqueca, la urticaria crónica o determinados transtornos gastrointestinales. En resumen, la atópia no es más que una hiperreactividad cutánea de un individuo frente a diversos factores ambientales que, en individuos no atópicos, son inocuos.

Según se estudia la enfermedad, se han encontrado coincidencias en el estado de la piel en diferentes individuos atópicos:

  • Xerosis: El paciente de atópia suele presentar una piel seca y áspera, debido a la pérdida de ceramidas en la epidermis. Esta piel es más sensible, más pruriginosa y más susceptible frente a los agentes externos ya que con frecuencia y en casos graves, se pierde la continuidad de la capa córnea, apareciendo grietas y fisuras a traves de las cuales pueden penetrar agentes patógenos. A simple vista pueden observarse las líneas de la piel bien diferenciadas.

  • Pitiriasis alba: Son áreas con descamación fina, redondeadas y diferenciadas del resto de la piel por presentar menos coloración. Los bordes de las manchas estan mal delimitados. Son lesiones asintomáticas aunque con tendencia a producir hiperqueratosis folicular, dando a la piel un aspecto pálido. Suele aparecer en mejillas, superficie lateral superior de los brazos y muslos, y es más frecuente en niños pequeños. Tiende a desaparecer con la edad adulta.

  • Pliegue de Dennie-Morgan: El llamado “doble párpado inferior”, el paciente que lo padece sufre de un leve edema palpebral inferior, que hace aparecer un segundo pliegue bajo el ojo. Estos pliegues suelen permanecer durante toda la vida, aunque con la edad suelen hacerse menos evidentes. La aparición de este doble párpado es un buen signo diferencial para diagnosticar a un individuo de atopía.

 

  • Dermatosis palmo-plantar: Se le conoce como “síndrome de pies y manos secas”. Suele comenzar con descamación en los pulpejos de los dedos, llegando a extenderse por toda la mano. Según la complejidad, existen muchos tipos de esta dermatosis: irritativa, queratolítica, eccematosa, alérgica…

 

 

  • Dermatitis friccional: Lesiones papulosas o vesiculosas acompañadas de prurito en zonas de roce permanente (codos, nalgas, muslos…)

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Epidemiología de la Piel Atópica

La dermatitis puede aparecer a cualquier edad, sexo y raza, aunque es mucho más frecuente en bebes y niños de sexo femenino. Diversos estudios constatan que la incidencia de la enfermedad ha aumentado considerablemente durante los últimos años en los paises desarrollados. Se estima que afecta aproximadamente al 18% de la población infantil, prevalencia que va en aumento en este grupo de población. Es una enfermedad que está estrechamente ligada a las clases socioeconómicas altas y a grandes ciudades, se creee debido a una mayor exposición a los agentes causantes del cuadro atópico.

En el lactante, suele aparecer entre el 4º y 6º mes de vida, y desaparecer de manera espontánea entre los 3 y 5 años de edad. En este grupo de población se deberan considerar los antecedentes familiares de la enfermedad, así como si existen otros datos de atópia como rinitis, conjuntivitis o asma. En niños mayores, generalmente aparece entre los 3 y 6 años de edad, mientras que en adultos, la atópia puede presentarse como un cuadro eccematosos alrededor de los 20 años de edad y puede deberse a un brote de continuación de una dermatitis sufrida en la infancia.

En la mayoría de los niños, la intensidad de la enfermedad atópica disminuye hacia la pubertad. La mayor parte de los niños superan los brotes de dermatitis atópica, pero algunos desarrollan enfermedad recidivante crónica.

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